守卫参保人“钱袋子”,禅城引入专业“第三只手”

来源:南方日报 时间:2017-12-07 09:59
  南方日报迅 记者阎锋 通讯员吴亮报道:定点医疗机构不合理收费、过度医疗的情况是否严重?人在外地,是否涉嫌重领社保待遇的行为?为了堵上社保监管容易出现的漏洞和“真空地带”,今年5月底,禅城区社会保险基金管理局(以下简称“禅城区社保局”)率全省之先,通过采取购买服务的方式,引入第三方机构人保财险佛山市分公司(以下简称“人保公司”)开展社保稽核。
  截至目前,第三方社保稽核在对定点医疗机构的监管和异地稽核中已然发挥出威力,首季度核查7万多份病历和处方,发现了一些较为集中的涉嫌不规范的诊疗行为,也大幅度提升了异地稽核的效率。由专家组成的专业力量团队强化社保稽核,让涉嫌危害社保基金安全的“李鬼”现形,同时,更是把定点医疗机构涉嫌不规范诊疗行为“晒在阳光下”,起到协议管理、过程管理的震慑作用,为参保群众守好养老钱、救急钱和保命钱,为社保基金加上了一道“安全锁”。
  病历处方检查量提升,不规范诊疗行为被曝光
  “社保基金是参保人的养老钱、救急钱、保命钱,如何让‘好钢用在刀刃上’,防止基金流失,提高基金的使用效率?”禅城区社保局相关负责人表示,引入专业力量开展专业化、精细化的社保稽核,守好参保人的“钱袋子”,正是创新引入第三方力量的初衷。
  根据区社保局制定的核查计划,承接第三方稽核业务的人保服务团队,由三位医学专业人员组成专职队伍,对基本医保、生育保险及工伤保险的定点医疗机构,对患者就诊的病历及处方进行专项核查,将医院不规范的医疗服务行为等不良现象,真正曝光在阳光下。
  借助人保公司专业的医疗人才、覆盖全国的网络和系统、高素质的服务团队和专业化的稽核方法,人保公司定期或不定期对基本医疗保险、生育保险及工伤保险住院病历、家庭病床病历和门诊特定病种、生育保险和工伤保险门诊处方、普通门诊统筹的门诊处方,进行专项检查。
  “不难发现,通过引入第三方稽核后,对定点医疗机构的病历和处方检查总量有了大幅提升,核查的业务范围大幅拓展。第三方稽核在今年第三季度正式启动,仅7月—9月三个月时间,就对定点医疗机构的病历和处方合计核查7.7万多份,其中暴露出了一些比较集中的不规范诊疗问题。”禅城区社保局医保科负责人透露,同时,核查涉及的业务范围也更广,社保关系、社保待遇、医院的病历和处方等都是核查重点。
  统计显示,第三季度,人保公司对禅城定点医疗机构的7.7万多份病历和处方进行核查,发现的可疑项目有1600多项,涉嫌不规范的诊疗行为集中在定点医疗机构不合理收费及门诊理疗项目过多、超量带药、药物用药天数异常等项目。此外,还发现涉嫌有出院带药过量、违反物价收费,甚至还发现了医生为成年人开具儿童药物、为男性患者开具女性药物等极个别情况。
  “引入第三方稽核,将不规范的诊疗行为晒在阳光下,进一步挤压定点医疗机构不规范诊疗行为的操作空间。”社保局相关负责人对此表示,接下来,社保部门将根据人保公司反馈的信息和数据进行分析后,对违反相关规定的医疗机构,依照有关法律法规及医疗服务协议的规定进行处理。“而这将进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为,提高定点医疗机构医务人员的服务水平。在有效避免基金流失风险的基础上,进一步提高基金的使用水平,提升患者的满意度。”禅城区社保局相关负责人表示。
  引入专业力量为社保基金加“安全锁”
  破解社保稽核中专业性和地域性的限制,第三方力量开展社保稽核已经发挥出作用。禅城区社保局局长李木全透露,此举加强了对定点医疗机构协议管理与稽核,更便捷实现异地社保信息稽核,“通过引入第三方服务,有效加强了对定点医疗机构的协议管理,加大了对骗领、重领、冒领社保待遇及工伤养老享受待遇人员资格稽核的力度,确保了社保基金的安全。”
  “此前,受人手不足、办公经费有限、医疗专业队伍不精、网络系统不完善等因素影响,对定点医疗机构的协议管理稽核和异地稽核,基本上处于‘发现一单查处一单、怀疑一单验证一单’的被动局面。”禅城区社保局稽核科负责人表示,这也导致稽核的覆盖面较小,核查数量较少,缺乏系统性、全面性和针对性。
  笔者了解到,比如需要查证异地就医的真实性、领取养老或工伤等长期待遇人员异地的生存情况等,传统的稽查方式都是通过电话、网络、信函等方式查证,尤其是涉及到跨市、出省的案例,基本上是通过给当地社保部门、医疗机构甚至公安等部门进行函询等方式进行,去函如石沉大海,还需要再次跟进的现象时常发生。
  在传统方式收效甚微的情况下,社保部门往往需要专门派遣稽核小组前往异地实地查证,业务办理时间久,既浪费行政资源,也不利于基金安全、健康运行,所需的费用也较大。
  “这部分成本和费用虽然不是社保基金支付,但办公经费也是纳税人的钱,现在,通过第三方机构覆盖全国的专业网络进行查证,省时节约费用的同时,更增强查证的证明力。通过采购服务进行异地社保信息稽查,对社保各项待遇的支付都增加了一道安全锁。”上述负责人表示。
  全国网络系统助力第三方异地稽核成效明显
  引入第三方专业力量进行社保稽核发挥的作用,并不仅仅体现在对定点医疗机构不规范诊疗行为的核查上。“相较于传统的核查方式和效果,利用人保公司的平台和队伍开展社保稽核工作更有成效。只要是社保统筹区域以外,无法通过信息系统直接判断的社保信息,都可能通过异地稽核的方式进行查证。”禅城区社会保险基金管理局稽核科负责人表示。
  借助人保公司专业的服务团队和覆盖全国的网络系统,今年第三季度,人保团队发出了异地稽核169件,这些核查工作都是建立在原有函证、电询、网查等基础上的再次核查,最后收回110件,有效核查件涵盖了广东、湖南、甚至远至新疆等地的多个省市区。
  “在现有业务规程规定下,仍然有较多可疑件需要再次核查。”禅城区社保局稽核科负责人表示,“受核查资料不齐、被核查人外出务工等客观因素影响,169件可疑件目前收回110件,尽管收回率只有65%,但是比起以前,已经有了很大的进步。”
  “下一步,我们将对人保公司反馈的信息和数据进行统计、分析,对可疑情况易发、高发的重点领域、项目、医疗机构以及人群等进行筛查,找出深层次原因,并制定长期有效的应对措施。”上述负责人表示,同时,还将继续创新核查手段,丰富核查内容,加大查处力度,对违法违规行为起到有效震慑作用,确保基金安全、高效运行。

(责任编辑:熊翊廷)